Inschrijven - Mondzorg Kanaalweg

Wij schrijven u graag in als nieuwe patient!

Bel ons op 010.8208191 of gebruik onderstaand formulier om zich aan te melden.

Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*

Wij gebruiken uw E-mailadres alleen voor het communicatie omtrent uw behandelingen en onze praktijk.
Telefoonnummer?*
Adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
BSN nummer*
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Wat is uw zorgverzekering?*
Bent u aanvullend verzekerd voor mondzorg?*
- Ja
- Nee
Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen
- Online zoekmachine
- Social media
- Mond tot Mond reclame
Opmerkingen en/of bijzonderheden
Betalingsvoorwaarden*
- Ik ga akkoord met de betalingsvoorwaarden
Klik hier voor onze betalingsvoorwaarden
Privacy voorwaarden*
- Ik ga akkoord met de privacy voorwaarden
Klik hier voor onze privacy voorwaarden
Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonlijke informatie.